دقت طب راهنمای انتخاب بهتر دارو درمانی در بیماری شدید قلبی

BIRMINGHAM, علا. - شخصی پزشکی هزینه و موثر است ؟ دانشگاه آلاباما در بیرمنگام محقق نیتا Limdi, Pharm.D. دکتری و همکاران در سراسر ایالات متحده در پاسخ به این سوال برای یکی از درمان های پزشکی.

بیماران دچار حمله قلبی-شناخته شده به عنوان یک سکته قلبی یا سندروم حاد کرونر -- به شدت کاهش جریان خون در عروق کرونر با خطر بالای نارسایی قلبی و یا مرگ. آنژیوپلاستی یک روش برای باز کردن تنگ شده یا مسدود شدن عروق قلب و آنژيوپلاستی عروق کرونر شناخته شده به عنوان PCI یا استنت گذاری می تواند در بازگرداندن جریان خون به حداقل رساندن آسیب به قلب است. این روش به کاهش خطر پس از آن پیشگیری از بروز حوادث قلبی عروقی و یا مک که شامل حملات قلبی سکته مغزی و یا مرگ.

اما پس از آن, درمان تصمیم گیری می شود ساخته شده است.

پس از استنت تمام بیماران تحت درمان با عوامل ضد پلاکتی تا یک سال. که ترکیبی از antiplatelets بهترین است ؟ پاسخ می آید از طریق pharmacogenomics می گوید Limdi استاد UAB گروه مغز و اعصاب و دانشیار مدیر UAB هیو کال دقت موسسه پزشکی.

Pharmacogenomics ترکیبی از داروشناسی مطالعه از مواد مخدر اقدام با ژنتیک مطالعه ژن تابع برای انتخاب بهترین دارو با توجه به هر بیمار شخصی آرایش ژنتیکی. این نیز نامیده می شود دقیق پزشکی-متناسب با درمان پزشکی برای هر فرد بیمار است.

شایع ترین استفاده از ضد پلاکتی ترکیب پس از PCI است که آسپيرين و کلوپيدوگرل است که علامت تجاری به عنوان Plavix. کلوپيدوگرل تبدیل شده است به شکل فعال آن توسط آنزیمی به نام CYP2C19. اما بیماران پاسخ به کلوپيدوگرل متفاوت بر اساس ژنتیکی خود را آرایش.

بیش از 30 درصد از مردم از دست دادن-از-عملکرد انواع در ژن CYP2C19 که کاهش اثربخشی کلوپيدوگرل. FDA هشدار می دهد که این بیماران ممکن است به نفع پر از کلوپيدوگرل که افزایش خطر ابتلا به گرز. بنابراین FDA توصیه پزشکان به در نظر گرفتن درمان های مختلف مانند پراسوگرل یا تیکاگریلور, علامت تجاری به عنوان Effient و Brillinta به جای کلوپيدوگرل.

در حالی که اکثر بيماران تحت PCI دریافت کلوپيدوگرل بدون دریافت هر گونه CYP2C19 از دست دادن-از-عملکرد تست نهادهای علمی مانند UAB که ارائه دقیق پزشکی استفاده pharmacogenomics به راهنمای انتخاب دوز دارو.

در 2018, Limdi و دیگر محققان در سراسر نه ایالات متحده دانشگاه ها-همه اعضای اجرای ژنتیک در عمل کنسرسیوم و یا آتش -- نشان داد که بیماران مبتلا به از دست دادن-از-عملکرد انواع بودند که تحت درمان با کلوپيدوگرل حال افزایش خطرات. وجود دارد دو برابر افزایش در مک خطر برای PCI بیماران و سه برابر افزایش در مک خطر در بيماران مبتلا به سندرم حاد کرونری که دریافت PCI نسبت به بیماران تجویز شده با پراسوگرل یا تیکاگریلور به جای کلوپيدوگرل. پراسوگرل و تیکاگریلور هستند و نه تحت تاثیر از دست دادن-از-تابع نوع و می تواند جایگزین مناسبی برای کلوپيدوگرل اما آنها بسیار کم هزینه تر و آن را در معرض خطر بالاتر ابتلا به خونریزی.

این آتش گروه پس از آن قوی تر از این در دنیای واقعی اطلاعات برای انجام یک تجزیه و تحلیل اقتصادی برای تعیین بهترین درمان دارویی برای این بیماری های قلبی بیماران.

یک مطالعه led توسط Limdi و همکاران منتشر شده در Pharmacogenomics مجلهبررسی هزینه-اثربخشی ژنوتیپ-های هدایت شونده ضد پلاکتی در درمان سندرم حاد کرونر در بيماران با PCI. این هزینه-اثربخشی مطالعه برای اولین بار به استفاده از دنیای واقعی داده های بالینی; بسیاری از هزینه-اثربخشی استفاده از مطالعات کارآزمایی بالینی داده است که تمایل به حذف مریض تر بیماران به طور معمول دیده می شود در عمل بالینی.

این مطالعه در مقایسه با سه استراتژی های اصلی: 1) درمان همه بیماران با کلوپيدوگرل, 2) درمان همه بیماران با تیکاگریلور یا 3) تعيين ژنوتيپ همه بیماران و با استفاده از تیکاگریلور در آن با از دست دادن-از-عملکرد انواع.

"ما نشان داد که خیاطی ضد پلاکتی انتخاب بر اساس ژنوتيپ مقرون به صرفه استراتژی" Limdi گفت. "پشتیبانی در حال حاضر در حال رشد به تغییر دستورالعمل های بالینی که در حال حاضر توصیه نمی تعيين ژنوتيپ در همه موارد. شواهد مانند این است که نیاز به پیش زمینه دقت پزشکی است."

در تجزیه و تحلیل Limdi و همکاران در نظر گرفته شده تفاوت در رویداد نرخ برای حملات قلبی و ترومبوز استنت در بیماران دریافت کننده کلوپيدوگرل در مقابل تیکاگریلور در مقابل ژنوتيپ هدایت درمانی در طول یک سال دوره پس از استنت گذاری. آنها همچنین شامل هزینه های پزشکی از آن حوادث که به عهده پرداخت کننده مانند پذیرش, روش, داروهای بالینی بازدید و آزمایش ژنتیک. این تجزیه و تحلیل در نظر گرفته شده تغییرات در رویداد نرخ و هزینه های دارو در طول زمان به اطمینان حاصل شود که نتایج برگزار شد تحت سناریو های مختلف.

این مطالعه با استفاده از یک اقتصادی اندازه گیری -- به QALY که مخفف کیفیت-تنظیم زندگی سال است.

"اول ما نگاه کرد که استراتژی ارائه بالاترین QALY," Limdi گفت. "این QALY استاندارد طلا برای اندازه گیری بهره مندی از مداخله-در مورد ما ژنوتيپ هدایت درمان نسبت به درمان بدون تعيين ژنوتيپ. جهانی تیکاگریلور و ژنوتيپ هدایت درمان ضد پلاکتی عالی بود QALYs از جهانی کلوپيدوگرل-بنابراین کسانی که بهترین ها را برای بیمار است."

اما منابع مراقبت های بهداشتی بی نهایت نیست. پس Limdi و همکارانش سپس بررسی اینکه آیا این مداخلات است که بالاتر QALYs نیز معقول و منطقی از هزینه چشم انداز. این تجزیه و تحلیل در نظر گرفته شده که تمایل به پرداخت. چه payor یا یک بیمار پرداخت بالاترین QALY?

"در مورد ما payor می شناسیم که تیکاگریلور گران تر از کلوپيدوگرل -- 360 دلار در هر ماه برابر با 10 دلار در هر ماه -- و وجود دارد 100 دلار هزینه برای هر تست ژنتیکی," Limdi گفت. "پس از payor منظر استراتژی موثر (یکی با بالاتر QALY) - اگر گران تر (هزینه بالاتر) -- را برای کاهش خطرات ناشی از نتایج بد مانند حملات قلبی و سکته مغزی برای سود در QALY که در یا زیر تمایل به پرداخت آستانه."

یک محاسبه به نام افزایشی هزینه-اثربخشی نسبت یا ICERs ارزیابی هزینه افزایشی سود (بهبود در QALY). در ایالات متحده یک درمان در نظر گرفته شده است مقرون به صرفه اگر همراه آن ICER است یا در زیر تمایل به پرداخت آستانه $100,000 در QALY.

"ارزیابی ما این دو استراتژی با بالاترین QALY تا به حال بسیار متفاوت ICERs," Limdi گفت. "ژنوتیپ هدایت استراتژی مقرون به صرفه در $42,365 هر QALY. جهانی تیکاگریلور نیست; آن را به حال یک ICER از $227,044 هر QALY."

محققان همچنین نگاه برخی ثانویه استراتژی برای یک دنیای واقعی دلیل. تعدادی از پزشکان در حال حاضر تجویز تیکاگریلور یا پراسوگرل برای 30 روز اول پس از PCI در نظر گرفته است که یک دوره بیشتر در معرض خطر و سپس سوئیچ بیماران خود را به کمتر از گران قیمت داروی کلوپيدوگرل.

ثانویه و تحلیل مجاز Limdi و همکاران به بررسی هزینه-اثربخشی دادن تمام بیماران تیکاگریلور برای 30 روز و پس از آن تعویض آنها را به کلوپيدوگرل بدون تست ژنتیکی در مقابل تعویض بیماران بر اساس ژنوتیپ. هر دو استراتژی بهتر بود -- در نظر QALYs -- از جهانی تبدیل به کلوپيدوگرل در 30 روز. اما هیچ یک از این دو ظاهر می شود مقرون به صرفه است. چرا که این استراتژی ثانویه استفاده می شود برآورد پارامترهای "این یافته ها تنها باید در نظر گرفته به عنوان فرضیه-تولید," Limdi گفت.

###

همراه با Limdi همکاری نویسندگان این مطالعه "هزینه-اثربخشی CYP2C19 هدایت درمان ضد پلاکتی در بيماران مبتلا به سندرم حاد کرونری و آنژيوپلاستی عروق کرونر مطلع دنیای واقعی اطلاعات" شد Larisa H. Cavallari, خولیو D. Duarte, یان گونگ, Julie A. Johnson و Vakaramoko Diaby دانشگاه فلوریدا; Craig R. Lee دانشگاه کارولینای شمالی در چپل هیل; William B. Hillegass دانشگاه می سی سی پی, مرکز پزشکی; Ann M. هلمز, Indiana University-Purdue University Indianapolis, Indiana; تاد C. Skaar Indiana University Indianapolis; Maria Pisu UAB بخش طب پیشگیری; Chrisly Dillon, UAB گروه مغز و اعصاب; کهربا L. Beitelshees, دانشگاه مریلند بالتیمور; Philip E. Empey دانشگاه پیتسبورگ دانشکده داروسازی, Pittsburgh, Pennsylvania; و جان گورهای شان Garbett, Zilu ژو و جاش F. پترسون مرکز پزشکی دانشگاه واندربیلت در نشویل, تنسی; همه انجام تحقیقات از طرف مشتعل شبکه Pharmacogenetic گروه کاری.

پشتیبانی آمد از موسسه ملی بهداشت و درمان کمک های مالی HL092173, HL133373, TR000165, HG007269, GM074492, HL105198, TR000064, TR001427, HG007762, GM112014, TR001857, HG007775, HG009694-01 و HL122904. پشتیبانی نیز از UAB خدمات بهداشتی و درمانی بنیاد کلی صندوق وقف و هیو کال شخصی موسسه پزشکی; یک اهدا کننده ناشناس; های داخلی و بودجه از UPMC دانشگاه پیتسبورگ بالینی و ابتدایی موسسه علوم و موسسه به صورت دقیق پزشکی است.